| ОКОНЧАТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ |
| __ |
| __ |
| нуждается в дообследовании (каком) __ |
| __ |
| нуждается в амбулаторном лечении (у кого) __ |
| нуждается в стационарном лечении (где) __ |
| нуждается в диспансерном наблюдении (у кого) |
| По профессии: годен полностью, не годен, годен без __ |
| __ |
| __ |
| ЗАКЛЮЧЕНИЕ |
| {u"СПб ГУЗ Городская поликлиника №120"} |
| {u"Профпатолог"} |
| Годен к работе ___ |
|
| прил. ___ п.п. ____ |
| "_____" ______________ 200__ г. Врач __________ |
|
|
|
| {u"СПб ГУЗ Городская поликлиника №120"} |
| КАРТА ПРОФИЛАКТИЧЕСКОГО ОСМОТРА |
| Дата осмотра ______________ |
|
| ФИО: {u"..."} |
| ДР: {u"..."} | Пол: {u"..."} | СНИЛС: {u"..."} |
|
| Док: {u"..."} |
| Полис: {u"..."} |
| Рег: {u"..."} |
| Прож: {u"..."} |
| Занятость: {u"..."} |
| {u"..."} |
| Вредность: {u"..."} |
| Факторы: {u"..."} |
| Стаж работы во вредных условиях труда: {u"..."} |
| Профмаршрут __________ |
| ____________ |
|
|