Министерство здравоохранения
и социального развития
Российской Федерации
|
| Лечебно-профилактическое учреждение: |
| штамп |
| |
| код ОГРН |
| {currentOrganisation.OGRN} |
|
|
{pdf417(p38test()):h} |
УТВЕРЖДЕНА
приказом Министерства
здравоохранения и
социального развития
Российской Федерации
от 12 февраля 2007 г. №110
Код формы
по ОКУД 3108805
Форма № 148-1/y-06 (л) |
Код
категории
граждан | | Код нозологической формы (по МКБ-10) | |
| {client.socStatuses[-1].code if len(client.socStatuses) else '' } |
| |
| {event.diagnosises[0].MKB} |
| |
|
| Источник финансирования: | | | {action[u'Источник финансирования'].value} |
|
% оплаты из
источника финансирования: | | {action[u'Оплата'].value} |
|
| Рецепт действителен в течение: | | {action[u'Действителен в течение'].value} |
|
|
|
|
| РЕЦЕПТ Серия {action[u'Серия'].value} № {action[u'Номер'].value} | от |
|
|
|
| Ф.И.О. пациента |
{client.lastName} {client.firstName} {client.patrName} |
|
|
№ страхового
медицинского полиса ОМС: |
|
| {client.policy.serial} {client.policy.number} |
|
|
| № медицинской карты амбулаторного больного (история развития ребенка) {client.id} |
| Адрес: |
{client.regAddress}
|
|
| Ф.И.О. врача (фельдшера): {action.person.longName} |
| | |
| Код врача (фельдшера): | | | {action.person.regionalCode} |
| |
| Выписано: |
Rp: {action[u'Выписано'].value.INPNameLat},{action[u'Выписано'].value.dosage}
|
| D.t.d. : в {action[u'Выписано'].value.form} |
| Дозировка: {action[u'Выписано'].value.dosage} |
| Количество единиц: {action[u'Количество единиц'].value} |
Signa: {action[u'Signa'].value}
|
Подпись врача (фельдшера)
и личная печать врача (фельдшера) |
|
| ........................................................................ |
| М.П. | |
|
|
| (заполняется специалистом аптечного учреждения) |
| Отпущено по рецепту: |
| Дата отпуска: |
| ......................................................................... |
Код лекарственного
средства: |
| ......................................................................... |
| Торговое наименование |
| ......................................................................... |
| Количество |
| ......................................................................... |
| На общую сумму |
| ......................................................................... |
|
|
|
| --------------------------------------------------- (линия отрыва) --------------------------------------------------- |
|
|
Корешок РЕЦЕПТА Серия {action[u'Серия'].value} № {action[u'Номер'].value} от {action.endDate} |
| Способ применения: |
| Продолжительность {action[u'Длительность'].value} дней | Наименование лекарственного средства: |
| Количество приемов в день: | {action[u'Выписано'].value.tradeName} |
| {action[u'Принимать'].value} | ............................................................................ |
| На 1 прием: {action[u'На один прием'].value} ед. | Дозировка: {action[u'Выписано'].value.dosage} |
|